Op de hoogte

E-mail nieuwsbrief

Home

Leefstijladviezen via een website, werkt dat?

08 dec

Kun je COPD-patiënten helpen hun leefstijl te veranderen met een e-health-programma dat patiënten thuis leefstijladvies op maat geeft? Dat was de kernvraag in het Maastrichtse AdemDeBaas-project. "We hadden graag een andere conclusie gezien."

Toen de afdeling medische informatica aan de Universiteit van Maastricht in 2007 werd opgeheven, kwam universitair hoofddocent Huibert Tange terecht bij huisartsgeneeskunde. "Ik wilde toen iets op het raakvlak van ICT en eerstelijns geneeskunde. Juist in die tijd kwam de kans voorbij om bij ZonMw een subsidie-aanvraag in te dienen rond het thema COPD en ICT. Die werd gehonoreerd en toen konden we psychologe Viola Voncken aannemen, die op het onderzoek zou gaan promoveren."

Basis

Er was in Maastricht al een basis voor een e-health-programma dat leefstijladvies op maat kon geven aan patiënten. "Er lag een programma bij Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, dat zich richtte op stoppen met roken, meer bewegen, gezonder eten, et cetera", blikt Huibert Tange terug. "Dat was gericht op de algemene bevolking. Viola heeft dit toen aangepast voor de doelgroep mensen met COPD. Tegelijkertijd heeft ze ook een aanvullende module over medicijntrouw ontwikkeld. Dat was een flinke klus en heeft dan ook bijna een jaar geduurd. We hadden toen een systeem, AdemDeBaas, waarmee we bij COPD-patiënten eerst konden meten wat hun gezondheidstoestand en leefstijl was. Deze patiënten konden dan een jaar lang gebruik maken van het programma, waarna de resultaten besproken konden worden tijdens het volgende jaarlijkse bezoek aan de praktijkondersteuner."

Uitgedaagd

Patiënten mochten in dat tussenliggende jaar dus zo vaak inloggen als ze wilden op de website en het programma AdemDeBaas gebruiken. "Als ze dat deden, werden ze door middel van vragen uitgedaagd hun leefstijl te veranderen", licht onderzoekster Viola Voncken toe. "Een voorbeeld. We vroegen: 'Is bewegen goed voor uw conditie?' Daar antwoordden niet alle patiënten bevestigend op. Ze kregen dan informatie waarom het wel goed was. 'Verbetert uw gezondheid als u stopt met roken?', vroegen we ook. 'Nee', was vaak het antwoord. Dat was ook weer een aanknopingspunt voor het programma om informatie te geven, waarbij het dan uiteraard de bedoeling was dat het de patiënten zou aanzetten tot leefstijlverandering." 

Verbetert uw gezondheid als u stopt met roken? Daar antwoordden niet alle patiënten bevestigend op

Doelstelling

Patiënten konden in AdemDeBaas zelf het onderwerp kiezen waarop ze een bepaalde doelstelling wilden bereiken, zoals stoppen met roken of dertig minuten per dag bewegen. "Het was de bedoeling dat ze dan in vervolgsessies invulden wat ze de afgelopen periode hadden gedaan of bereikt. Het systeem gaf dan op maat gesneden advies en feedback. Een voorbeeld. Een patiënt geeft aan dat hij niet weet of hij 's winters wel dertig minuten per dag kan bewegen. Het systeem geeft dan tips. Dat je ook binnen kan sporten, in een sportschool. Dat je door je neus en door een sjaal moet inademen als je buiten bent, omdat de lucht dan opwarmt voordat hij in je longen komt. Dat je je spieren kunt opwarmen voordat je naar buiten gaat. De feedback is zo geschreven dat het lijkt alsof er iemand tegenover de patiënt zit die concrete adviezen en tips geeft."

Bruikbaarheidsstudie

Om te weten of patiënten uit de voeten konden met het AdemDeBaas-programma, volgde daarna het eerste in de serie van drie onderzoeken: de bruikbaarheidsstudie. Viola Voncken: "Begrijpen de patiënten het systeem? Kunnen ze alles vinden? Loopt het systeem niet vast? We hebben het systeem getest op acht patiënten. Daar kwam een aantal verbeterpunten uit, die we hebben doorgevoerd, ook hele simpele zoals bijvoorbeeld inzake de layout." Vervolgens kwam het tweede onderzoek: de haalbaarheidsstudie. "De kernvraag hierbij was of het mogelijk was om het AdemDeBaas-programma te integreren in de eerstelijnszorg voor COPD-patiënten. We hadden verwacht dat de praktijkondersteuners in vier huisartspraktijken zonder veel moeite 48 patiënten zouden kunnen vinden die aan deze pilot zouden willen meedoen. Dat zou meer dan genoeg zijn voor een kleine studie."

Werving viel tegen

De werving van patiënten viel echter heel erg tegen. "We hebben nog twee huisartspraktijken benaderd of die ook wilden meedoen", stelt Viola Voncken. "Dat wilden ze, maar ook toen liep het nog geen storm. Uiteindelijk hebben drie van de zes praktijkondersteuners in totaal elf patiënten aangeleverd, waarvan er gedurende het onderzoek weer drie uitvielen. De helft van de overblijvende acht hebben de post-interventie vragenlijsten ingevuld, zeven van de acht hebben zich door mij laten interviewen. Het totaal aantal patiënten was eigenlijk te klein, maar met name uit de interviews hebben we toch veel verbeterpunten kunnen halen. Zo vonden veel deelnemers de sessies te lang. In het uiteindelijke echte onderzoek konden patiënten dan ook binnen onderwerpen als bewegen en stoppen met roken niet het gehele programma te doorlopen, maar a la carte componenten kiezen. Op die manier konden ze beter focussen op wat ze zelf belangrijk vonden en hoopten wij dat ze vaker zouden terugkomen in het programma."

Als je niet vraagt of iemand wil meedoen, dan weet je het ook niet

Moeizaam

Dat de werving van patiënten via de praktijkondersteuners zo moeizaam verliep, was op zich ook een interessante conclusie, stelt Viola Voncken. "We hebben natuurlijk onderzocht waar dat door kwam. Het bleek dat praktijkondersteuners tijdens jaarlijkse controle-afspraken patiënten van wie zij toch al dachten dat die niet wilden meedoen, ook niet gevraagd hebben of ze wilden deelnemen. Dat is op zich wel begrijpelijk, maar vanuit ons gezien geldt: als je niet vraagt of iemand wil meedoen, dan weet je het ook niet. Het kost tenslotte niet veel tijd om het te vragen. Ook het aantal keren dat patiënten de website bezochten, viel tegen, zo bleek bij de analyse van de gegevens. In de eerste maand deden de elf deelnemers dat twintig keer. Een paar maanden later schommelde het tussen nul en vier. Blijkbaar viel er voor veel patiënten te weinig te halen om regelmatig terug te komen, of waren er andere redenen waarom ze dat niet deden. Dat is overigens een probleem bij veel e-health onderzoek, zo wisten we uit de literatuur. En COPD-patiënten zijn extra moeilijk tot leefstijlinterventies te bewegen, dat was uit de literatuur ook bekend."

AdemDeBaasprogramma is in te zetten

Al met al concludeerden de onderzoekers na de haalbaarheidsstudie dat het inzetten van het AdemDeBaas-programma in huisartspraktijken in principe mogelijk was. Tenminste, als een aantal verbeteringen eerst werd doorgevoerd. "Dat hebben we toen gedaan", blikt Viola Voncken terug. "De Randomized Clinical Trial ging in 2012 van start. Het belangrijkste verschil met de pilot was de wervingsstrategie. We hebben niet alleen ingezet op werving via vijf huisartspraktijken, maar ook via het onderzoekspanel van een online enquêtebureau. Deze mensen vinden het leuk om om de zoveel tijd vragenlijsten in te vullen en sparen daar punten mee. Verder zijn we daarnaast ruimer gaan werven, door ook mensen met een verhoogd risico op COPD te benaderen. Via de database vonden we 1282 mensen met COPD of met risico op COPD, via de huisartspraktijken 43. Die hebben we verdeeld in een interventiegroep en een controlegroep. De hele interventiegroep koos voor het onderwerp bewegen, een deel ook voor stoppen met roken. Lang niet alle rokende patiënten met COPD kozen voor de module stoppen met roken. Mogelijk omdat die als bedreigender wordt ervaren dan de beweegmodule." 

Lang niet alle rokende patiënten met COPD kozen voor de module stoppen met roken. Mogelijk omdat die als bedreigender wordt ervaren dan de beweegmodule

Gezondheidswinst

De kernvraag  van het onderzoek was uiteraard: wat leverde het AdemDeBaas-programma op qua gezondheidswinst? "Onze primaire uitkomstmaten waren bewegen en stoppen met roken", somt Viola Voncken op. "Op het gebied van roken konden we geen verschil aantonen tussen de interventiegroep en de controlegroep. Inzake bewegen moesten we dezelfde conclusie trekken. We vonden wel een significant verschil rond kwaliteit van leven, maar dat was te klein om klinisch relevant te zijn. Het is daarom op dit moment moeilijk om zorgverleners te bewegen om de AdemDeBaas-interventie te gebruiken. Het zet te weinig zoden aan de dijk. Ik had liever een ander resultaat gezien, maar het is nu eenmaal zoals het is. In het onderzoek is ook gekeken naar andere uitkomstmaten. Daar vonden we een verband tussen de intentie om het gedrag te veranderen en het daadwerkelijk stoppen met roken. Op zich is dat geen onlogische conclusie. Hoe sterker je iets van plan bent, hoe groter de kans is dat dat gebeurt. Dat geldt voor stoppen met roken net zo goed als voor op vakantie gaan. We vonden dat verband overigens eveneens bij de controlegroep, dus ook daar konden we geen invloed van de interventie aantonen."

Op het gebied van roken konden we geen verschil aantonen tussen de interventiegroep en de controlegroep

Leefstijladvies

Iets meer dan de helft van de patiënten is aan de slag gegaan met het programma en ongeveer één derde heeft daadwerkelijk een onderdeel afgemaakt en kreeg leefstijladviezen. Viola Voncken: "Van deze groep heeft ongeveer de helft AdemDeBaas meermalen bezocht. Om dat laatste te bevorderen kregen de deelnemers herinneringsmailtjes, bijvoorbeeld met de vraag of ze het gestelde doel inmiddels al hadden bereikt. Ook probeerden we ze naar de website te 'lokken' door mailtjes te sturen met de mededeling dat er interessante nieuwtjes op de site stonden. Of door ze het ervaringsverhaal te mailen van een andere patiënt die veel aan AdemDeBaas had gehad. Als deelnemers gegevens invulden over hun eigen gedrag en de bereikte resultaten, dan genereerde het systeem ook automatische feedback, onder andere met grafiekjes die de vooruitgang lieten zien, inclusief met tekstuele uitleg."

Wat is de meerwaarde?

Hoe nu verder? "Goede vraag", knikt universitair hoofddocent Huibert Tange. "Viola woont inmiddels met haar Amerikaanse man in de Verenigde Staten. Ze maakt haar proefschrift af terwijl ze gedetacheerd is aan de Universiteit van Oklahoma. Kijk, we hebben met de manier waarop de interventie in dit onderzoek is ingezet geen resultaten kunnen aantonen op de twee belangrijkste onderzoeksgebieden, stoppen met roken en bewegen. Betekent dit dan dat een e-health programma als AdemDeBaas geen meerwaarde heeft? Die conclusie valt ook niet te trekken, want we hebben gezien dat het programma veel te weinig werd gebruikt. Aanvullend onderzoek zal moeten uitwijzen of het programma wel effect heeft als de mensen er meer gebruik van maken."

Alleen patiënten met een 'intention to change'

Mogelijkheden

Beide onderzoekers zien op dat vlak zeker mogelijkheden. Viola Voncken: "Om te beginnen zouden we strenger kunnen selecteren. Alleen patiënten met een 'intention to change' zouden aan het onderzoek mogen deelnemen. Ik denk dat AdemDeBaas in het huidige onderzoek te vrijblijvend is aangeboden en daardoor te weinig is gebruikt. Patiënten zijn daardoor te weinig aan het programma blootgesteld. Als een deelnemer in het begin één of enkele keren naar de website gaat, maar daarna niet of nauwelijks meer, dan zijn veel waardevolle elementen van het programma niet of nauwelijks gebruikt. Het is dan niet onlogisch dat het effect van die interventie kleiner uitvalt dan verwacht. Dit is overigens een bekend probleem in veel ICT-onderzoek."

Verleid

Naast een strenge selectie op gemotiveerde deelnemers, zouden de patiënten ook meer verleid moeten worden om met het programma te werken, vindt Huibert Tange. "Je zou prikkels kunnen inbouwen en tegelijk de drempel kunnen verlagen om het programma te gebruiken. Toen wij het onderzoek opzetten in 2009, waren er nog nauwelijks smartphones en zeker ouderen hadden er geen. Tegenwoordig ligt dat anders. Een smartphone heb je altijd bij je en bovendien kun je er automatisch mee meten hoeveel iemand beweegt. Als je dat koppelt aan het programma, dan is het voor deelnemers veel interessanter om elke dag even in te loggen. Wat dan weer de kans vergroot dat ze meer hun best gaan doen om betere resultaten te gaan halen. In zekere zin zijn we dus achterhaald door de tijd. Ik ben overigens ook betrokken bij een recenter project waar we een interventie via smartphones aanbieden en ik zie dat dit het gebruik ervan inderdaad bevordert." In concrete zin gebeurt er op dit moment niets met het programma. "Maar het ligt wel op de plank en het kost weinig moeite om het opnieuw te gaan gebruiken. Er gebeurt hier in Maastricht veel ander onderzoek naar COPD in de eerstelijn. Ik ben zeker van plan goed in de gaten te houden wat er allemaal opgezet wordt om te kijken of onze ervaringen en ons programma niet ergens meegenomen kan worden."